Machtigingsformulier Automatische Incasso

		Dhr. Mevr.
Bedrijfsnaam:
Voorletters:	*
Tussenvoegsel:
Achternaam:	*
Adres:	*
Postcode:	*
Plaats:	*
Telefoonnummer:	*
Emailadres:	*
Bank- Gironummer:	*
* verplichte velden

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Prosu Media Producties te Dronten om jaarlijks van bovengemelde bank- of giro rekening het abonnementsgeld af te schrijven. Hierop wordt € 2,50 automatische incasso korting in mindering gebracht.